カルテ記載の略語:

ここに上げるのは、カルテに略記する際に用いられる暗号です。
いわゆる医学用語の略語などはここには含みません。
Dx diagnosis 診断
Sx symptoms 症状
Fx fracture 骨折
Px pneumothorax 気胸
Rx(Rp) recipe 処方
Disc Discussion 討論
Imp impressions/interpretation 印象・解釈
Pt patient 患者
nl normal
spec special 特別な
WNL within normal limit 正常範囲内
o (oの上にdashあり) now
s  (sの上にdashあり) sine(with) なしに
RTC return to clinic 外来再診するよう
f/u FU follow-up 追跡調査
h/o history of 既往の
r/orule out 鑑別せよ
p/opoint out 指摘
s/osuspected of 〜を疑う
u/aurinalysis検尿

勿論、方言のようなもので、「癌」の記載なんかは施設によって全然違います(*)。

 此処に挙げた略語はどんなばあいにも「使える」略語です。
しかし、略語に関しては本来は出来るだけ避けた方が賢明だとは思います。科によって意味の異なるものがありますし(**)、根拠のない和製英語、和製ドイツ語をただ「先輩が使っていたから」使うという態度はあまり誉められたことではありません。

 例えば、MT(ムンテラ)、退院(ENT)などは古典的な符丁ですが、和製独語略語のため、混用するのは好ましくありません。
また、X-p(X線写真)、n.p. (not particular 著変なし)、Hp(病院)も、英米では通用しないようです。「QQ車」なんて、もってのほかですよね。

また、原則として報告書・他科診療依頼、紹介状などは相手が正しく理解できるよう日本語で書き、極力英語は避けるべきです。また、外国語の略語、略記は一般に認知されているものに限るべきです。

*:ドイツ語で「癌=クレブス」を利用し胃癌=MK(マーゲン・クレブス)、肺がん=LKなどと書くことがあります。また、英語でCancer もしくはCarcinomaから、Ca.と書くこともあります。また、以前に研修した病院では臓器名を丸で囲むと、それは癌のしるしでした。(L)(実際は丸)は肺がん、というわけです。

**:例えばMSという言葉は神経内科ではMultiple Sclerosis(多発性硬化症)という病気になりますが循環器ではMitral Stenosis(僧帽弁狭窄症)となります。

経過記録 progress notes

まずはSOAP
S: subjective data
O: objective data
A: assessment
P: plan
もしくはfocus charting
DAR
D: data
A:action
R:response

POS problem-oriented system
POMR problem-oriented medical record
 POMR概念が生まれる以前の診療録:SOMR source-oriented medical record